ทำที่ ________
วันที่ ________
เรื่อง ขอให้ระงับการกระทำอันก่อให้เกิดเสียงดังรบกวนและก่อความเดือดร้อนรำคาญเกินกว่าที่ควรคิดหรือคาดหมายได้
เรียน ________
อ้างถึง บทบัญญัติแห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา ๑๓๓๗ และมาตรา ๔๒๐ ประกอบพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕
สิ่งที่แนบมาด้วย
(ก) หลักฐานเกี่ยวกับเสียงดังรบกวนที่ร้องเรียน ดังต่อไปนี้
________
ด้วย ข้าพเจ้า ________ ถือบัตรประจำตัวประชาชน/ทะเบียนนิติบุคคลเลขที่ ________ มีภูมิลำเนาอยู่ที่ ________ (ต่อไปนี้เรียกว่า "ผู้ร้องเรียน") ในฐานะเจ้าของ/ผู้ครอบครองอสังหาริมทรัพย์ซึ่งได้รับความเดือดร้อนรำคาญและผลกระทบอันเกิดจากเสียงดังรบกวน อันเป็นผลโดยตรงจากการกระทำของท่าน ________ ซึ่งมีภูมิลำเนา/สถานประกอบการอยู่ที่ ________ (ต่อไปนี้เรียกว่า "ผู้ถูกร้องเรียน") โดยมีรายละเอียดและข้อเท็จจริงดังต่อไปนี้
ข้อ ๑. ลักษณะของเสียงดังรบกวน
________
ข้อ ๒. สถานที่อันเป็นแหล่งกำเนิดของเสียงดังรบกวน
________
ข้อ ๓. ระยะเวลาและช่วงเวลาที่เกิดเสียงดังรบกวน
________
ข้อ ๔. ความเสียหายและ/หรือผลกระทบที่ผู้ร้องเรียนได้รับ
________
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor.
อนึ่ง ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานเกี่ยวกับเสียงดังรบกวนที่ร้องเรียนดังกล่าวประกอบมาพร้อมด้วยหนังสือฉบับนี้ (ตามสิ่งที่แนบมาด้วย)
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้าจึงขอให้ท่านโปรดระงับ ละเว้น และ/หรือยุติการกระทำอันก่อให้เกิดเสียงดังรบกวนดังกล่าวโดยทันที และดำเนินการแก้ไขมิให้เกิดเหตุเช่นว่านั้นขึ้นอีกต่อไป ภายในกำหนดระยะเวลา ________ นับแต่วันที่ท่านได้รับหนังสือฉบับนี้
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed.
จึงเรียนมาเพื่อทราบและเพื่อโปรดดำเนินการ
ขอแสดงความนับถือ
ลงชื่อ_______________________ผู้ร้องเรียน
( ________ )
ติดต่อ
________