Uzupełnij dane
0/150 z 15 uzupełnionych
Wpisuj poniżej - dokument po prawej aktualizuje się na bieżąco.
Klauzule poniżej są rozmyte w podglądzie. Uzupełnij swoje dane, a następnie zapłać raz, aby odblokować pełny dokument i pobrać go w formatach Word i PDF.
Przejdź do płatności →🔒 Bezpiecznie i prywatnie · ⚡ Natychmiastowe pobranie po płatności · Płatność jednorazowa · bez subskrypcji
________, dnia ________ r.
DANE PRACOWNICY:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko / dział: ________
DANE PRACODAWCY:
Nazwa / oznaczenie pracodawcy: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK O REZYGNACJI Z CZĘŚCI UDZIELONEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
(art. 180 § 4 i § 8 Kodeksu pracy)
§ 1
Przedmiot wniosku
1. Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1465 z późn. zm.), oświadczam, że rezygnuję z pozostałej części udzielonego mi urlopu macierzyńskiego, przewidzianego pierwotnie do dnia ________ r.
2. Oświadczam, że wykorzystałam po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, co stanowi ustawowy warunek skutecznego złożenia niniejszego wniosku.
3. Urlop macierzyński został mi udzielony w związku z urodzeniem w dniu ________ r. dziecka ________.
§ 2
Termin powrotu do pracy
1. Powrót do pracy przewiduję na dzień ________ r.
2. Oświadczam, że niniejszy wniosek składam z zachowaniem terminu nie krótszego niż 7 dni przed planowanym przystąpieniem do pracy, zgodnie z art. 180 § 8 Kodeksu pracy.
§ 3
Wykorzystanie pozostałej części urlopu
Oświadczam, że pozostała część urlopu macierzyńskiego, z której rezygnuję, zostanie wykorzystana / opieka nad dzieckiem zostanie zapewniona w następujący sposób (zgodnie z art. 180 § 4 pkt 1 lub 2 Kodeksu pracy):
a) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko, tj. ________; albo
b) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową, tj. ________.
§ 4
Załączniki
Do niniejszego wniosku, stosownie do art. 180 § 8 zdanie drugie Kodeksu pracy oraz przepisów wykonawczych wydanych na podstawie art. 1868a Kodeksu pracy, dołączam następujące dokumenty:
________
§ 5
Podstawa prawna
Podstawę niniejszego wniosku stanowią następujące przepisy prawa:
Art. 180 Kodeksu pracy
(...)
„§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:
1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.
§ 5. Pracownikowi – ojcu wychowującemu dziecko przysługuje, w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną – matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu rezygnacji przez ubezpieczoną – matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego.
§ 6. Pracownica legitymująca się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu, jeżeli:
(...)
§ 6
Obowiązek uwzględnienia wniosku
Zgodnie z art. 180 § 8 zdanie trzecie Kodeksu pracy, pracodawca jest obowiązany uwzględnić niniejszy wniosek.
Wnoszę o potwierdzenie przyjęcia niniejszego wniosku poprzez złożenie podpisu i daty na egzemplarzu pozostającym u Pracownicy.
___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownicy)
Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez Pracodawcę:
Data wpływu: ________ r.
___________________________________
(podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby upoważnionej)
Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.