________, dnia ________ r.

Sąd Rejonowy w ________

________ Wydział Gospodarczy

dla spraw upadłościowych i restrukturyzacyjnych

ul. ________

Dłużnik:

Imię i nazwisko: ________

Adres zamieszkania: ________

Adres do doręczeń (jeżeli inny niż zamieszkania): ________

Numer PESEL: ________

Numer NIP (jeżeli dłużnik posiadał w ciągu ostatnich dziesięciu lat): ________

Adres poczty elektronicznej: ________

Numer telefonu: ________

WNIOSEK
o ogłoszenie upadłości osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej

Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 4911 i następnych ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. — Prawo upadłościowe (zwanej dalej „Prawem upadłościowym"), wnoszę o:

1. ogłoszenie upadłości dłużnika ________ będącego osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej;

2. przeprowadzenie postępowania upadłościowego zgodnie z przepisami części trzeciej tytułu V Prawa upadłościowego.

Jednocześnie oświadczam, że nie zachodzą wobec mnie negatywne przesłanki uniemożliwiające ogłoszenie upadłości oraz umorzenie zobowiązań, a niniejszy wniosek składam w celu oddłużenia i zaspokojenia wierzycieli w możliwie najwyższym stopniu.

UZASADNIENIE

Jestem osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej. Nie prowadzę i na dzień złożenia niniejszego wniosku nie prowadziłem/prowadziłam działalności gospodarczej ani zawodowej.

Stałem/Stałam się niewypłacalny/niewypłacalna w rozumieniu art. 11 Prawa upadłościowego, tj. utraciłem/utraciłam zdolność do wykonywania swoich wymagalnych zobowiązań pieniężnych. Stan niewypłacalności istnieje od dnia ________ r. Opóźnienie w wykonywaniu zobowiązań pieniężnych przekracza trzy miesiące.

Łączna wysokość moich wymagalnych zobowiązań na dzień złożenia wniosku wynosi ________ zł wobec ________ wierzycieli.

Przyczyną powstania stanu niewypłacalności były następujące okoliczności: ________. Okoliczności te miały charakter niezależny ode mnie i doprowadziły do trwałej utraty zdolności do regulowania zobowiązań.

Moja aktualna sytuacja majątkowa, rodzinna i zarobkowa przedstawia się następująco: ________. Na moim utrzymaniu pozostaje ________ osób.

W związku z powyższym złożenie wniosku o ogłoszenie upadłości jest uzasadnione, a żądanie zawarte w petitum wniosku zasługuje na uwzględnienie.

Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną składników

Lp.	Składnik majątku (opis)	Miejsce położenia / rodzaj	Szacunkowa wartość (zł)
________	________	________	________
________	________	________	________
________	________	________	________
Razem szacunkowa wartość majątku			________

Oświadczam, że powyższy wykaz obejmuje cały mój majątek. ________

Spis wierzycieli

Lp.	Nazwa / imię i nazwisko wierzyciela	Adres wierzyciela	Wysokość wierzytelności (zł)	Termin zapłaty
________	________	________	________	________
________	________	________	________	________
________	________	________	________	________
Razem			________

Spis wierzytelności spornych

Lp.	Wierzyciel	Wysokość wierzytelności spornej (zł)	Zakres / przyczyna zakwestionowania
________	________	________	________
________	________	________	________

W zakresie wierzytelności spornych oświadczam, co następuje: ________. Jeżeli powyżej nie wskazano żadnych pozycji, oświadczam, że nie istnieją wierzytelności sporne.

Wykaz tytułów egzekucyjnych i wykonawczych oraz postępowań egzekucyjnych

Lp.	Rodzaj tytułu / organ	Sygnatura akt	Wierzyciel	Kwota (zł)
________	________	________	________	________
________	________	________	________	________

Oświadczam, że poza wskazanymi powyżej nie toczą się przeciwko mnie inne postępowania egzekucyjne. ________

Informacja o osiągniętych przychodach oraz kosztach utrzymania w ostatnich sześciu miesiącach

Miesiąc	Źródło przychodu	Przychód (zł)	Koszty utrzymania (zł)
________	________	________	________
________	________	________	________
________	________	________	________
________	________	________	________
________	________	________	________
________	________	________	________
Razem		________	________

Informacja o czynnościach prawnych dokonanych w ostatnich dwunastu miesiącach

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex.

Lp.	Data czynności	Rodzaj czynności prawnej	Przedmiot	Wartość (zł)
________	________	________	________	________
________	________	________	________	________

Oświadczam, że poza wskazanymi powyżej w okresie ostatnich dwunastu miesięcy nie dokonywałem/dokonywałam czynności prawnych podlegających ujawnieniu. ________

Oświadczenie o prawdziwości danych

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur.

Załączniki:

1. odpis wniosku wraz z załącznikami; ________

2. dowody potwierdzające istnienie i wysokość zobowiązań (umowy, wezwania do zapłaty, wypowiedzenia); ________

3. dokumenty potwierdzające stan niewypłacalności oraz jej przyczyny (np. świadectwo pracy, dokumentacja medyczna); ________

4. dokumenty dotyczące sytuacji majątkowej i dochodowej (zaświadczenia o dochodach, wyciągi bankowe); ________

5. potwierdzenie uiszczenia opłaty sądowej od wniosku w kwocie 30 zł; ________

6. inne: ________

Z poważaniem,

________

(własnoręczny podpis dłużnika)