Uzupełnij dane
0/140 z 14 uzupełnionych
Wpisuj poniżej - dokument po prawej aktualizuje się na bieżąco.
Klauzule poniżej są rozmyte w podglądzie. Uzupełnij swoje dane, a następnie zapłać raz, aby odblokować pełny dokument i pobrać go w formatach Word i PDF.
Przejdź do płatności →🔒 Bezpiecznie i prywatnie · ⚡ Natychmiastowe pobranie po płatności · Płatność jednorazowa · bez subskrypcji
________, dnia ________ r.
Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________
Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
(art. 6719 § 1 pkt 2 oraz § 2 Kodeksu pracy)
§ 1. Przedmiot wniosku
2. Praca zdalna byłaby przeze mnie wykonywana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej”).
3. Wnioskuję o wykonywanie pracy zdalnej w wymiarze: ________ (np. całkowicie zdalnie albo w określone dni tygodnia – praca hybrydowa).
4. Oświadczam, że jestem świadomy(a) ryzyka zawodowego związanego z wykonywaniem pracy zdalnej, w szczególności jej wpływu na narząd wzroku, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne tej pracy, oraz zapoznałem(am) się z zasadami i przepisami z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącymi pracy zdalnej.
§ 2. Sprzęt do wykonywania pracy zdalnej
1. Praca zdalna będzie wykonywana przy wykorzystaniu materiałów i narzędzi pracy, w tym urządzeń technicznych, stanowiących własność Pracodawcy, zapewnionych przeze niego zgodnie z art. 6724 § 1 Kodeksu pracy.
2. W przypadku wykorzystywania przeze mnie własnego sprzętu lub narzędzi pracy, zostaną one objęte odrębnym uzgodnieniem stron, z zachowaniem prawa do ekwiwalentu pieniężnego, o którym mowa w art. 6724 § 4 Kodeksu pracy.
§ 3. Czas trwania pracy zdalnej
1. Wnoszę o umożliwienie wykonywania pracy zdalnej od dnia ________ r.
2. Praca zdalna ma być wykonywana: ________ (na czas nieokreślony albo do dnia: ________ r.).
§ 4. Warunki lokalowe, techniczne i osobiste
1. Oświadczam, że powierzone mi obowiązki służbowe mogą być wykonywane pod adresem pracy zdalnej bez uszczerbku dla jakości i terminowości realizowanych zadań.
2. Oświadczam, że posiadam warunki lokalowe i techniczne oraz umiejętności niezbędne do wykonywania pracy zdalnej, a miejsce wykonywania tej pracy umożliwia zachowanie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy.
3. Zobowiązuję się do organizowania stanowiska pracy zdalnej z uwzględnieniem wymagań ergonomii oraz do przestrzegania przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, a także do niezwłocznego informowania Pracodawcy o zmianie warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, zgodnie z art. 6719 § 5 Kodeksu pracy.
§ 5. Kontrola stanowiska pracy zdalnej
2. Wyrażam zgodę na przeprowadzanie powyższych kontroli w miejscu wykonywania pracy zdalnej i w godzinach mojej pracy, w sposób uprzednio uzgodniony ze mną i nienaruszający prawa do prywatności mojej oraz innych osób, a także bez utrudnienia korzystania z pomieszczeń domowych w sposób zgodny z ich przeznaczeniem.
§ 6. Uzasadnienie wniosku
Wykonywanie pracy w formie pracy zdalnej pozwoli mi na lepsze pogodzenie obowiązków zawodowych z obowiązkami osobistymi i rodzinnymi, a także na bardziej efektywne wykorzystanie czasu pracy. Charakter powierzonych mi zadań umożliwia ich wykonywanie poza siedzibą Pracodawcy, bez uszczerbku dla jakości i terminowości realizowanych obowiązków służbowych. Dodatkowo wskazuję: ________. W związku z powyższym wnoszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku.
§ 7. Podstawa prawna
Art. 6718 Kodeksu pracy
Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).
Art. 6719 Kodeksu pracy
§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.
§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)
§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.
Z wyrazami szacunku,
______________________________
(czytelny podpis pracownika)
Stanowisko Pracodawcy:
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy zdalnej na warunkach wskazanych w niniejszym wniosku.
Miejscowość i data: ________
_____________________________________________________
(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.