________, dnia ________ r.

Do
Sądu Rejonowego
Wydział Cywilny
w ________

Powód:
________
PESEL: ________
adres: ________

Pozwany:
________
PESEL: ________
adres: ________

Wartość przedmiotu sporu: ________ zł (słownie: ________)

Opłata sądowa od pozwu: ________ zł

POZEW O ZAPŁATĘ

Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 187 w związku z art. 498 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, wnoszę o:

I. zasądzenie od Pozwanego ________ na rzecz Powoda ________ kwoty ________ zł (słownie: ________) wraz z odsetkami w wysokości ________ % w stosunku rocznym, liczonymi od dnia ________ r. do dnia zapłaty;

II. zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda – na podstawie art. 482 § 1 Kodeksu cywilnego – odsetek od zaległych odsetek, liczonych od dnia wytoczenia powództwa do dnia zapłaty;

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis.

IV. wydanie nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym, zgodnie z art. 498 i nast. Kodeksu postępowania cywilnego;

V. w przypadku wniesienia przez Pozwanego sprzeciwu od nakazu zapłaty lub braku podstaw do jego wydania – skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie postępowania zwykłego i wydanie wyroku uwzględniającego powództwo w całości;

VI. przeprowadzenie dowodu z dokumentów powołanych w uzasadnieniu niniejszego pozwu na okoliczności w nim wskazane;

VII. rozpoznanie sprawy również pod nieobecność Powoda;

VIII. nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności na podstawie art. 333 Kodeksu postępowania cywilnego.

UZASADNIENIE

Stan faktyczny sprawy przedstawia się następująco:

________

Tytułem prawnym roszczenia jest: ________.

Pomimo upływu terminu wymagalności świadczenia Pozwany nie uregulował należności wobec Powoda. Pozwany został wezwany do dobrowolnej zapłaty spornej kwoty listem poleconym nadanym w dniu ________ r., jednakże do dnia wniesienia niniejszego pozwu nie uiścił dochodzonej należności.

Dowód:

1) kopia dokumentu stanowiącego podstawę roszczenia;

2) kopia wezwania do zapłaty;

3) dowód nadania listu poleconego – wezwania do zapłaty z dnia ________ r.

Mając na uwadze powyższe, Powód niniejszym pozwem dochodzi zapłaty kwoty ________ zł (słownie: ________) wraz z należnymi odsetkami.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure.

Właściwość miejscowa Sądu wynika z art. 27 oraz art. 34 Kodeksu postępowania cywilnego.

Wobec powyższego wniesienie niniejszego pozwu oraz uwzględnienie zawartych w nim żądań jest w pełni uzasadnione.

________________________
(własnoręczny podpis Powoda)

Załączniki:

1. odpis pozwu wraz z załącznikami dla Pozwanego;

2. dowód uiszczenia opłaty sądowej od pozwu;

3. dokument stanowiący podstawę dochodzonego roszczenia;

4. kopia wezwania do zapłaty;

5. dowód nadania wezwania do zapłaty.