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テレワーク申請書
________ 御中
申請者
________
テレワークを希望しますので、下記のとおり申請いたします。
1 テレワークの期間
テレワークの実施を希望する期間は、________から________までの期間です。
2 テレワークの頻度
テレワークを実施する頻度は、毎日を希望します。
3 就業場所
テレワーク中の就業場所は、私の自宅（________）を予定しています。
4 就業時間
テレワーク中の就業時間は、これまでと同様の時間を希望します。
5 業務内容
テレワークにて行う業務内容は、下記を予定しています。
________
6 自己所有の情報通信機器
6.1 私は、下記の情報通信機器を所有しており、貴社の許可があればこれを業務に使用することが可能です。
________
7 貸与を希望する情報通信機器
7.1 業務のために必要な下記情報通信機器を、貴社から貸与を受けることを希望いたします。
________
7.2 貸与を受けた機器は、貴社の許可を得ずにソフトウェアのインストールその他の変更を加えません。また、貸与を受けた機器を私的な目的のために使用しません。
8 テレワーク中の連絡先
テレワーク中の連絡先は下記となります。
________
9 秘密保持
テレワークを実施するにあたっては、貴社の営業情報、顧客情報、個人情報など、その性質上外部に知られるべきでない情報が漏洩することのないよう、下記を遵守いたします。
(1) 貴社が認めた場所以外では業務を行いません。
(2) 業務に関連する書類、データその他の情報を、第三者の目に触れる場所に放置しません。
(3) 貴社の許可を得ていない情報通信機器を業務に使用しません。
(4) 業務関連書類は、私以外の者が使用できない状態で保管・管理します。
(5) 貴社から貸与されている機器（「貸与物等」）は、私以外の者が使用できない状態で保管・管理します。
(6) 貸与物等は業務にのみ使用し、私的な利用はしません。
(7) 貸与物等はテレワークの就業場所及び貴社の事業所以外の場所に持ち出しません。
(8) 電車等で移動する際は、貸与物等は常に手元に置き、荷物置き場や網棚等に置きません。
(9) 飲酒の機会がある場合は、貸与物等を持ち歩きしません。
(10) 貸与物等を紛失し、破損し、または盗難されることのないよう、最大限の注意を払います。
(11) テレワークが終了した場合、または貴社からの指示があった場合は、速やかに貸与物等を貴社に返却します。
10 その他
申請日：________
（署名押印）
___________________________
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入力した項目はその場で書類に反映されます。このテンプレートは一般的な参考情報であり、法的助言ではありません。