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未成年の子の海外渡航に関する同意書
（CONSENT FOR INTERNATIONAL TRAVEL OF A MINOR CHILD）
— 一方の親権者が同伴する18歳未満の子の海外渡航に対する同意 —
第1条（当事者）
本同意書を作成する親権者は、次のとおりである。
- 同伴する親権者（母）：________
- 同伴しない親権者（父）：________
上記の両名は、下記の未成年の子の親権者であることを表明する。
第2条（対象となる子）
- 氏名：________
- 性別：________
- 生年月日：________
- 国籍：________
- 旅券（パスポート）番号：________
（以下「本件未成年者」という。）
第3条（渡航への同意）
- 親権者両名は、本件未成年者が、同伴する親権者である母________（旅券番号：________）の監護及び責任の下で、次の渡航を行うことに同意する。
- 渡航先（国・地域）：________
- 渡航期間：________ から ________ まで
- 渡航目的：________
- 渡航先における滞在先住所：________
- 同伴しない親権者である父________は、前項の渡航につき、何らの異議なく自由な意思に基づきこれに同意することをここに表明する。
第4条（監護及び連絡）
- 本件渡航期間中、本件未成年者の監護は、同伴する母が単独で行うものとする。
- 渡航期間中に本件未成年者の身体、健康その他に関し緊急の事態が生じた場合、同伴する母は、可能な限り速やかに同伴しない父に対し連絡を行うものとする。
- 同伴しない父への緊急連絡先：電話番号 ________、電子メール ________。
第5条（医療行為への同意）
第6条（有効期間）
本同意書は、第3条第1項に定める渡航期間に限り効力を有するものとし、当該期間の満了又は本件未成年者の帰国をもって失効する。
第7条（準拠法及び合意管轄）
- 本同意書の成立、効力及び解釈は、日本国法を準拠法とする。
- 本同意書に関連して親権者間に紛争が生じた場合は、________を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。
第8条（真正の表明）
親権者両名は、本同意書の記載内容がいずれも真実かつ正確であること、及び本同意書に各自の自由な意思に基づいて署名したことを表明し、保証する。
本同意書を証するため、本書2通を作成し、親権者各自が署名押印のうえ、各1通を保有する。
作成日：________
子に同伴する親権者（母）
署名：______________________________
氏名：________
署名日：________
旅券番号：________
住所：________
電話番号：________
渡航に同意する親権者（父）
署名：______________________________
氏名：________
署名日：________
旅券番号：________
住所：________
電話番号：________
立会人（証人）
署名：______________________________
氏名：________
住所：________
署名日：________
公証人による認証欄
本同意書につき、署名者が本人であること及びその署名が真正であることを認証する。
公証役場名：________
公証人氏名：________
認証年月日：________
認証番号：________
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