欠航による航空券代払戻請求書

________　御中

請求者：________

住所：________

私は、この書面をもって、貴社に対して、下記フライトの欠航による航空券代の払戻を請求いたします。なお、本請求は私自身と下記同乗者の合計________名による請求を、私が代表して行うものです。

フライトの詳細

便名：________

出発予定日：________

出発予定時刻：________

出発地：________

到着地：________

搭乗者名（請求者本人）：

搭乗者名（同乗者）：

________

上記フライトの欠航により上記フライトの航空券を使用できませんでしたので、貴社に対して下記の支払を請求いたします。

請求額合計：________(________)円

（内訳）

- 上記搭乗者全員分の航空券の払戻

よって、上記「請求額合計」記載の金額を下記口座に振り込んで支払ってください。

金融機関名：________

支店名：________

口座種別：普通

口座番号：________

口座名義：________

本請求に関するお問い合わせ、ご連絡は下記までお願いいたします。

連絡先：

________

送付日：________

請求者（署名押印）

______________________

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