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欠航による航空券代金払戻請求書
________
________ 御中
請求者（代表者）：________
住所：________
電話番号：________
電子メール：________
なお、本請求は、私自身及び下記同乗者を含む合計________名分について、各搭乗者の委任を受けた私が代表して行うものです。
第1条（対象フライトの詳細）
予約番号：________
便名：________
出発予定日：________
出発予定時刻：________
出発地：________
到着地：________
搭乗者名（請求者本人）：________
搭乗者名（同乗者）：
________
欠航の事実を確認した日：________
第2条（請求の趣旨）
請求額合計：________（________）円
（内訳）
・上記搭乗者全員分の航空券代金の払戻：________円
・その他費用（諸税・手数料等）：________円
第3条（支払方法）
前条記載の「請求額合計」を、本書面到達後________日以内に、下記口座へ振込送金の方法により支払うよう請求いたします。なお、振込手数料は貴社のご負担とさせていただきます。
金融機関名：________
支店名：________
口座種別：普通
口座番号：________
口座名義：________
第4条（遅延損害金）
貴社が前条所定の支払期限までに払戻をしない場合、私は、支払期限の翌日から完済に至るまで、民法所定の法定利率による遅延損害金を併せて請求する権利を留保いたします。
第5条（権利の留保）
本請求は、航空券代金の払戻に係るものであり、欠航に起因して別途生じた損害（宿泊費、代替交通費その他の費用）に関する賠償請求権その他法令上認められる一切の権利を放棄するものではなく、これらを留保いたします。
第6条（添付書類）
本請求にあたり、次の書類の写しを添付いたします。
・航空券（eチケットお客様控え）：搭乗者全員分
・代金支払を証する書類（領収書、クレジットカード明細等）
・同乗者からの委任を証する書面：________
第7条（連絡先）
本請求に関するお問い合わせ及びご連絡は、下記までお願いいたします。
________
送付日：________
請求者（署名押印）
______________________
________ 印
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