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支払催告書
債務者 住所：________
債務者 氏名：________ 様
記
第1条（本件債権の内容）
1. 貸付日：________
2. 貸付金額：金________円（________）
3. 弁済期：________
4. 利息：________
5. 遅延損害金：________
第2条（支払の催告）
1. 本件債権は、既に弁済期を経過し、又は民法第412条第3項の規定により履行遅滞に陥っているにもかかわらず、下記金額が未払いとなっております。
2. つきましては、本書面到達後10日以内に、下記金額をお支払いくださいますよう、本書面をもって催告いたします。
請求金額：金________円（________）
（内訳 元金：金________円、利息・遅延損害金：金________円。なお、上記のほか、支払済みまでの遅延損害金を請求いたします。）
第3条（支払方法）
前条の支払は、下記の預金口座への振込みの方法により行ってください。振込手数料は貴殿のご負担といたします。
金融機関名：________
支店名：________
口座種別：普通
口座番号：________
口座名義：________
第4条（法的措置）
第5条（時効の完成猶予）
本書面による催告は、民法第150条に定める催告として、本件債権に係る消滅時効の完成猶予の効力を有するものといたします。
以上
催告日：________
催告人
_____________________________________________
氏名：________ ㊞
住所：________
連絡先：________
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