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Al Signor Questore di ________
________
Istanza di ammonimento
Il sottoscritto
________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
residenza:
________
recapiti: ________
non avendo ancora sporto querela per i fatti di seguito narrati,
chiede
che la S.V. proceda all'ammonimento nei confronti di ________ poiché, con le proprie reiterate condotte qui di seguito esposte, ha ingenerato nell'istante uno stato di grave e perdurante ansia, fino all'induzione a temere per la propria incolumità costringendo l'istante, altresì, ad alterare radicalmente le proprie abitudini di vita.
________
Pertanto si chiede che la S.V. proceda all'ammonimento nei confronti di: ________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
residenza:
________
L'istante, per i motivi sopra narrati, ribadisce la propria volontà affinché la S.V. proceda all'ammonimento nei confronti di ________ significando che nei sui confronti non è stata sporta querela per i fatti sopra narrati, riservandosi sin d'ora ogni ulteriore azione a tutela dei propri diritti nelle competenti sedi qualora le condotte persecutorie dovessero proseguire.
________, lì ________
In fede
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