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À Madame ou Monsieur le juge des tutellesprès le tribunal d'instance de ________
REQUÊTE AUX FINS D'OUVERTURE D'UNE MESURE DE PROTECTION D'UN MAJEUR
________, ________, de nationalité française, née le ________ à ________, domiciliée au ________,
Le "Requérant",
À l'honneur de vous exposer ce qui suit
Le Requérant est la mère Madame ________, de nationalité française, née le ________ à ________ et demeurant ________.
Madame ________ présente une altération de ses facultés comme en attestent les faits suivants :
________
En conséquence Madame ________ a besoin d'être conseillée et contrôlée dans les actes de la vie civile.
Sur la situation personnelle de Madame ________
Madame ________ est mariée avec ________.
L'entourage familial et immédiat de Madame ________ se compose des personnes suivantes :
________
Il y a lieu, dans l'intérêt de Madame ________ de désigner le Requérant, comme curateur.
Demandes
En conséquence, en application de l'article 440 du Code civil, il vous est demandé :
- d'ordonner la mise sous curatelle simple de Madame ________ ;
- de désigner Madame ________ comme curateur ;
- de placer Madame ________ pour la durée de l'instance, sous sauvegarde de justice, avec exécution provisoire.
Fait à ________, le ________
______________
________
Pièces :
- Pièce n°2 : Copie recto-verso du justificatif d'identité de ________
- Pièce n°3 : Copie du contrat de mariage de ________
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