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________,
Né(e) le ________ à ________
Demeurant à l'adresse suivante :
________
Numéro fiscal : ________
Service des Impôts des Particuliers (SIP)
Centre des finances publiques de ________
________
Le ________ à ________
Objet : réclamation concernant le montant de ma contribution à l'audiovisuel public
Madame, Monsieur,
J'accuse bonne réception de mon avis d'imposition au titre de la taxe d'habitation pour l'année ________, me demandant de m'acquitter de ________ € (________).
Cependant, je souhaite effectuer une réclamation concernant le montant de ma contribution à l'audiovisuel public pour les raisons suivantes :
________
................................................
________
Pièce(s) jointe(s) :
- Copie de l'avis d'imposition au titre de la taxe d'habitation pour l'année ________
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