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Objet : Procuration
Je, soussigné(e) ________, né(e) le ________ à ________, donne par la présente pouvoir à la personne suivante : ________, né(e) le ________ à ________, et demeurant à l'adresse ci-après :
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afin qu'elle puisse signer pour moi et en mon nom les formulaires et documents suivants :
________
Cette personne pourra également requérir pour moi tout document nécessaire.
Cette procuration est confiée à ________ pour la durée limitée suivante : ________.
Les documents signés en application de la présente procuration comportent la mention "Pour ________ et par procuration".
SIGNATURE DU MANDANT
.......................................................................
________
SIGNATURE DU MANDATAIRE
.......................................................................
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Pièces jointes :
- Pièce d'identité de ________, le mandant ;
- Pièce d'identité de ________, le mandataire.
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