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Né(e) le ________ à ________
De nationalité ________
Profession : ________
Demeurant : ________
Téléphone : ________ — Courriel : ________
Monsieur le Procureur de la République
Tribunal judiciaire de ________
________
Fait à ________, le ________
Lettre recommandée avec demande d'avis de réception
Lettre recommandée n° ________
Objet : Dépôt de plainte simple contre X (article 40 du Code de procédure pénale)
Monsieur le Procureur de la République,
Conformément aux dispositions des articles 15-3, 40 et 40-1 du Code de procédure pénale, j'ai l'honneur de porter à votre connaissance les faits suivants, afin qu'ils fassent l'objet des poursuites que vous jugerez utiles.
§ 1 — Exposé des faits
________
Ces faits se sont déroulés le ________, à ________.
§ 2 — Qualification juridique des faits
Les faits ci-dessus exposés me paraissent susceptibles de recevoir la qualification pénale suivante : ________, étant précisé que l'appréciation définitive de leur qualification relève de votre seule compétence.
§ 3 — Auteur des faits
Ne connaissant pas, à ce jour, l'identité de la ou des personnes contre lesquelles je dépose plainte, je dépose la présente plainte contre X.
§ 4 — Préjudice subi
Du fait de ces agissements, j'ai subi un préjudice de nature ________, que j'évalue provisoirement à la somme de ________, sous réserve de réévaluation.
Je me réserve expressément le droit de me constituer partie civile et de solliciter la réparation intégrale de mon préjudice, conformément aux articles 2, 85 et suivants du Code de procédure pénale.
§ 5 — Éléments de preuve et témoins
Au soutien de la présente plainte, je joins les pièces suivantes : ________.
S'agissant des témoins éventuels des faits : ________.
Je compte sur vos diligences pour que toute la lumière soit faite sur les faits dont j'ai été victime.
§ 6 — Demande
Je me tiens à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire qui vous serait utile dans le cadre de l'enquête, et pour être entendu(e) en tant que de besoin.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Procureur de la République, l'expression de ma haute considération.
SIGNATURE
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