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Madame ________
________________
Ministère de la Justice
Direction des Affaires Civiles et du Sceau
13 Place Vendôme
75042 Paris Cédex 01
Objet : demande de changement de nom pour motif légitime
Madame, Monsieur le garde des Sceaux,
Actuellement, mon nom de famille actuel est : ________.
À l'avenir, je souhaiterais me faire appeler : ________.
Je vous confirme avoir d'ores et déjà procédé à la publication de la modification envisagée au Journal Officiel de la République, puis dans le journal d'annonces légales ________.
Vous trouverez ci-joint les justificatifs nécessaires à l'étude de ma requête, dont les consentements écrits de mes enfants mineurs de plus de treize ans.
...................................................
________ ________
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