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MANDAT DE PROTECTION
de ________
1. Le présent mandat annule tout mandat d'inaptitude ou de protection fait antérieurement.
2. Mandataire unique. Par ce mandat, je soussigné(e), ________, né(e) le ________, désigne la personne suivante pour agir à titre de mandataire chargé de la protection de ma personne et de l'administration de mes biens:
Nom: ________, né(e) le ________
Adresse: ________
Lien avec le mandant: ________
________$, par année.
5. Inaptitude partielle. Si mon inaptitude est partielle, je ne souhaite pas que mon mandat soit homologué intégralement.
SIGNATURE DU MANDANT
Je soussigné(e), ________, domicilié au ________, signe ce mandat à __________________ (lieu de signature), le ___________________ (date de signature).
_______________________________ (signature)
DÉCLARATION DES TÉMOINS
Nous soussigné(e)s, témoins, déclarons que le mandant nous a déclaré que le présent document constitue son mandat de protection, qu'il l'a signé en notre présence, ou qu'il a reconnu en notre présence sa signature déjà apposée, et qu'il nous est apparu sain d'esprit et apte à exprimer sa volonté. Nous attestons avoir signé le présent mandat en présence du mandant et l'un de l'autre. Nous déclarons en outre n'avoir aucun intérêt dans le présent mandat et être âgé(e)s de dix-huit ans et plus.
En foi de quoi, nous avons signé à __________________ (lieu de signature), le ___________________ (date de signature).
Nom du témoin:
Adresse complète:
Numéro de téléphone:
_______________________________ (signature)
Nom du témoin:
Adresse complète:
Numéro de téléphone:
_______________________________ (signature)
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