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No de dossier : ________
DÉCLARATION ÉCRITE SOUS SERMENT
Je, soussignée, ________ domiciliée et résidant à l'adresse suivante : ________, déclare ce qui suit :
________
Et j'ai signé à ________, le ________,
______________________________________
________
Déclaré(e) sous serment devant moi à ________, le ________,
____________________________________
________, Avocat, membre du Barreau du Québec
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