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No de dossier : ________
DÉCLARATION SOUS SERMENT
(Affidavit – art. 2822 et 2823 du Code civil du Québec; art. 99 et 102 du Code de procédure civile)
PROVINCE DE QUÉBEC
District judiciaire de ________
Je, soussigné(e), ________, exerçant la profession de ________, né(e) le ________, domicilié(e) et résidant au ________, dans la province de Québec, déclare solennellement et sous serment ce qui suit :
- ________
- Tous les faits allégués dans la présente déclaration sont vrais à ma connaissance personnelle.
EN FOI DE QUOI, J'AI SIGNÉ à ________, le ________.
______________________________________
________
Déclarant(e)
ASSERMENTATION
Déclaré(e) sous serment devant moi à ________, dans le district judiciaire de ________, le ________.
Le déclarant ou la déclarante m'ayant été identifié(e) au moyen de ________.
____________________________________
________, commissaire à l'assermentation pour le Québec (no ________) / Avocat(e), membre du Barreau du Québec (no ________).
Date d'expiration de la commission (le cas échéant) : ________.
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