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Unfallbestätigung und Verzichtserklärung nach einem Unfall
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Telefonnummer: ________
Personalausweis-Nr.: ________
Fahrzeug mit Kennzeichen: ________
– im folgenden Unfallverursacher –
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Telefonnummer: ________
Personalausweis-Nr.: ________
Fahrzeug mit Kennzeichen: ________
– im folgenden Geschädigter –
Unfallzeitpunkt: am ________ um ________
Unfallort: ________
Die oben genannten Beteiligten vereinbaren am ________ eine gütliche Einigung und Schadensregulierung nach dem Autounfall vom ________ um ________ Uhr und treffen folgende Regelungen:
Der Unfallverursacher zahlt an den Geschädigten eine einmalige Entschädigungssumme in Höhe von: ________ Euro.
Die oben genannten Beteiligten verzichten auf die Meldung des Schadensereignisses gegenüber den Versicherungen:
________.
Die Zahlung der unter 1. vereinbarten Entschädigungssumme erfolgt binnen 7 Werktagen in bar.
Die oben genannten Beteiligten nehmen diese Vereinbarung an und bestätigen dies durch Leistung ihrer Unterschrift:
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Ort, Datum
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Unterschrift Unfallverursacher
______________________
Ort, Datum
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Unterschrift Geschädigter
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