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SCHULDANERKENNTNIS
betreffend den Verkehrsunfall vom ________
(deklaratorisches Schuldanerkenntnis i.S.d. §§ 780, 781 BGB)
Die nachstehende Erklärung gebe ich, der Unterzeichnende, als Verursacher des nachfolgend bezeichneten Verkehrsunfalls rechtsverbindlich ab.
§ 1 Beteiligte und Fahrzeuge
(1) Geschädigter:
Name, Vorname: ________
Anschrift: ________
Fahrzeughersteller/-marke: ________
Amtliches Kennzeichen: ________
(2) Erklärender (Unfallverursacher):
Name, Vorname: ________
Anschrift: ________
Fahrzeughersteller/-marke: ________
Amtliches Kennzeichen: ________
Kfz-Haftpflichtversicherung: ________
Versicherungsschein-/Schadennummer: ________
§ 2 Angaben zum Unfallereignis
Unfalldatum: ________
Unfalluhrzeit: ________
Unfallort: ________
Zeuge(n): ________
Polizeiliche Aufnahme des Unfalls: Ja – Aktenzeichen: ________
§ 3 Unfallhergang
Der Unfall hat sich nach meiner eigenen Schilderung wie folgt ereignet:
________
§ 4 Anerkenntnis der Verantwortlichkeit
(1) Ich erkenne hiermit ausdrücklich an, dass der vorbezeichnete Verkehrsunfall vom ________ allein auf mein schuldhaftes – zumindest fahrlässiges (§ 276 BGB) – Fehlverhalten als Führer und Halter meines Fahrzeugs zurückzuführen ist.
(2) Ich erkenne meine Haftung dem Grunde nach an (§§ 7, 18 StVG, § 823 BGB).
§ 5 Verpflichtung zum Schadensersatz
(1) Ich verpflichte mich hiermit, sämtliche kausal auf das in § 2 genannte Unfallereignis zurückzuführenden materiellen und immateriellen Schäden dem Geschädigten in vollem Umfang zu ersetzen (§§ 249 ff. BGB).
(3) Die Regulierung des Schadens erfolgt entweder durch mich persönlich oder über die in § 1 Abs. 2 bezeichnete Kfz-Haftpflichtversicherung. Eine Regulierung durch den Haftpflichtversicherer befreit mich nur insoweit, als der Schaden tatsächlich ausgeglichen wird.
§ 6 Rechtsnatur und Freiwilligkeit der Erklärung
(1) Dieses Schuldanerkenntnis erfolgt freiwillig, ohne Zwang und nach reiflicher Überlegung. Mir ist bewusst, dass ich mit dieser Erklärung die volle Haftung für den entstandenen Schaden anerkenne und mir bekannte Einwendungen ausschließe.
(2) Mir ist bekannt, dass es sich um ein anerkennendes Schuldverhältnis handelt und dass diese Erklärung im Streitfall als Beweismittel verwendet werden kann.
§ 7 Schlussbestimmungen
(2) Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland.
(3) Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht und den Inhalt dieser Erklärung vollständig verstanden habe.
Ort, Datum: ________
____________________________
Unterschrift des Erklärenden: ________
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