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Erklärende Person:
________
________
Geboren am: ________ in ________
Staatsangehörigkeit: ________
E I D E S S T A T T L I C H E E R K L Ä R U N G
über Vorstrafen, Straf- und Ermittlungsverfahren sowie über die wirtschaftlichen Verhältnisse
Ich, die vorstehend bezeichnete Person, gebe in Kenntnis der Bedeutung und der Tragweite dieser Erklärung gegenüber ________ die nachfolgenden Versicherungen ab.
§ 1 Vorstrafen, Straf- und Ermittlungsverfahren
(1) Ich erkläre, dass gegen mich derzeit kein gerichtliches Strafverfahren und kein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren (§§ 152, 160 StPO) anhängig ist.
(2) Ich erkläre, dass gegen mich innerhalb der letzten fünf Jahre weder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren noch ein gerichtliches Strafverfahren eingeleitet worden ist.
(3) Ich erkläre, dass ich nicht vorbestraft bin und im Bundeszentralregister (§ 30 BZRG) keine zur Auskunft kommenden Eintragungen über mich geführt werden.
(4) Sofern eine der vorstehenden Erklärungen nicht uneingeschränkt zutrifft, sind die maßgeblichen Tatsachen nachfolgend anzugeben:
________
§ 2 Wirtschaftliche Verhältnisse
(1) Ich erkläre, dass ich mich in geordneten wirtschaftlichen Verhältnissen befinde und meinen finanziellen Verpflichtungen ordnungsgemäß und fristgerecht nachkomme.
(3) Ich erkläre, dass über mein Vermögen kein Insolvenzverfahren (§§ 11 ff. InsO) eröffnet oder beantragt worden ist und dass ein solcher Antrag auch nicht mangels Masse abgewiesen wurde.
(4) Ich erkläre, dass ich keine Vermögensauskunft nach § 802c ZPO abgegeben habe und dass ich nicht im Schuldnerverzeichnis (§ 882b ZPO) eingetragen bin.
(5) Sofern eine der vorstehenden Erklärungen nicht uneingeschränkt zutrifft, sind die maßgeblichen Tatsachen nachfolgend anzugeben:
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§ 3 Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben
(1) Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen sowie vollständig sind, und dass ich nichts verschwiegen habe.
(3) Ich verpflichte mich, eintretende Änderungen der vorstehend versicherten Umstände unverzüglich anzuzeigen.
________, den ________
.....................................
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(Unterschrift der erklärenden Person)
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