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Einverständniserklärung für Minderjährige
I. Angaben zur minderjährigen Person
Name, Vorname: ________
Geburtsdatum: ________
Adresse: ________
Telefonnummer: ________
II. Angaben zum/zu den Sorgeberechtigten
Name, Vorname: ________
Geburtsdatum: ________
Wohnhaft in: ________
Beziehung zum Minderjährigen: Elternteil
Personalausweisnummer: ________
III. Gegenstand der Einverständniserklärung
Ich erkläre mich hiermit mit folgender Tätigkeit/Maßnahme/Veranstaltung für die oben genannte minderjährige Person einverstanden:
________
IV. Gültigkeitsdauer und Einschränkungen
IV.I. Diese Einverständniserklärung ist gültig ab dem ________ bis zum ________.
IV.II. Diese Einverständniserklärung wird unter folgenden Bedingungen/Einschränkungen erteilt:
________
V. Widerrufsrecht und Datenschutzhinweis
V.I. Ich bin darüber informiert, dass diese Einverständniserklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. Der Widerruf muss schriftlich erfolgen und folgenden Empfänger gerichtet werden an: ________.
Ort, Datum:................................................................
....................................................................
Unterschrift des/der Sorgeberechtigten
(Name in Druckbuchstaben: ________)
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