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Eidesstattliche Versicherung
Zur Vorlage bei: ________
Zur Sache: ________, Geschäftsnummer: ________
Ich, ________, geboren am ________ in ________, wohnhaft in ________, versichere an Eides Statt durch meine Unterschrift, Folgendes:
________
________, den ________
...............................................................................
Unterschrift
________
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