________, ________

Señores
________
(Entidad Promotora de Salud — EPS)
NIT: ________
Ciudad: ________

Asunto: Solicitud de reconocimiento y pago de la licencia de maternidad

Respetados señores:

Yo, ________, mayor de edad, identificada con cédula de ciudadanía No. ________ expedida en ________, domiciliada en ________ de la ciudad de ________, actuando en mi propio nombre y en calidad de afiliada cotizante a esa Entidad Promotora de Salud, con número de afiliación ________, me permito formular ante ustedes la presente solicitud de reconocimiento y pago de la licencia de maternidad, con fundamento en las consideraciones de hecho y de derecho que a continuación expongo.

I. FUNDAMENTOS DE DERECHO

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II. HECHOS

1. Me encuentro afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de esa Entidad, en calidad de cotizante, y he realizado las cotizaciones correspondientes durante el período de gestación.
2. Mi empleador es ________, identificado con NIT ________, con quien me encuentro vinculada mediante contrato de trabajo desde el ________, devengando un salario mensual de ________.
3. La fecha probable de parto, o la fecha del nacimiento, según certificación médica adjunta, corresponde al ________.
4. El médico tratante ha prescrito el inicio del período de descanso por maternidad a partir del ________.

III. PETICIÓN

Con fundamento en lo anterior, solicito respetuosamente que esa Entidad Promotora de Salud reconozca y pague a mi favor la licencia de maternidad por el término de dieciocho (18) semanas, en los términos del artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo, contadas a partir del ________, liquidada con base en el salario sobre el cual he efectuado mis cotizaciones.

Solicito igualmente que el valor reconocido sea consignado en la cuenta ________ No. ________ del banco ________, de la cual soy titular.

IV. ANEXOS

En cumplimiento de los requisitos previstos en el Decreto 780 de 2016 y demás normas concordantes, adjunto a la presente:

• Certificado expedido por el médico tratante en el que consta la fecha probable o real del parto y la fecha de inicio del descanso por maternidad.
• Copia del documento de identidad de la solicitante.
• Registro civil de nacimiento del menor (cuando corresponda).
• Certificación de afiliación y de cotizaciones expedida por la EPS o por el empleador.
• Certificación bancaria de la cuenta para el pago de la prestación.

V. NOTIFICACIONES

Recibiré comunicaciones y notificaciones en la dirección ________, al teléfono ________ y al correo electrónico ________.

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Cordialmente,

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Cédula de ciudadanía No. ________
Contacto: ________