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AUTORIZACIÓN DE SALIDA AL EXTRANJERO
PARA MENOR DE EDAD
En ________, Chile, a ________
Nosotras, ________, de nacionalidad: ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________, en calidad de madre y, ________, de nacionalidad: ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________, en calidad de madre, con domicilio en ________,comuna de ______________,región ______________, autorizamos a la siguiente persona menor de edad:
- ________, de nacionalidad: ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________
Para que viaje fuera de Chile desde el día ________ hasta el día ________.
Este viaje tendrá como punto de partida a ________ y como destino a ________.
El viaje respecto del cual se extiende esta autorización, cuya duración y destino ha sido expresado en este documento, será realizado en compañía de ________, de nacionalidad: ________, Cédula Nacional de Identidad Nº ________.
En señal de aceptación y conformidad con lo expresado precedentemente, firmamos la presente autorización, la que se extiende para los fines a que haya lugar ante las autoridades nacionales y extranjeras correspondientes.
_____________________________
(Firma)
________
Cédula Nacional de Identidad Nº ________
_____________________________
(Firma)
________
Cédula Nacional de Identidad Nº ________
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