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AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN
En ________, a ________, comparece ________, mayor de edad, cédula nacional de identidad número ________, con domicilio en ________, comuna de ______________, región ______________, quien declara por medio de este instrumento lo siguiente:
PRIMERO: Que cede sus derechos de imagen a ________, Cédula nacional de identidad número ________, autorizando expresamente la captación, reproducción, difusión y explotación comercial de las siguientes imágenes sobre su persona:
________
SEGUNDO: Los límites y condiciones de la autorización conferida se describen a continuación:
1. Usos autorizados.
Se autoriza la reproducción, difusión y explotación comercial de las mencionadas imágenes o de partes de las mismas únicamente para los siguientes usos o finalidades:
________
2. Medios y soportes autorizados.
________ podrá reproducir y difundir las mencionadas imágenes, o partes de las mismas, haciendo uso de todos los medios técnicos y soportes conocidos en la actualidad, particularmente los soportes escritos, audiovisuales y electrónicos, incluido internet, y los que pudieran desarrollarse durante la vigencia de este instrumento, con la salvedad y limitación de aquellas utilizaciones que puedan atentar contra el respeto y protección a la vida privada y a la honra de la persona y su familia, y asimismo, la protección de sus datos personales, todos ellos derechos garantizados constitucionalmente a todas las personas. Del mismo modo, deben respetarse los preceptos de la Ley número 19.628, sobre Protección de la Vida Privada.
3. Cesión a terceros.
________ no cuenta con la facultad para ceder los derechos de imagen que le han sido cedidos mediante este documento. En el caso de que se desee ceder estos derechos de imagen a un tercero, será obligatoria una autorización expresa de la persona cedente.
4. Ámbito geográfico de la autorización.
5. Duración de la autorización.
Esta autorización es concedida por un plazo de tiempo indefinido. Así, ________ podrá utilizar las mencionadas imágenes, o partes de las mismas, dentro de los términos previstos en la presente autorización, por una duración indefinida.
TERCERO: La presente autorización se otorga de forma gratuita, por lo que la persona cedente no percibirá contraprestación económica alguna por la cesión de sus derechos de imagen ni por los usos autorizados en este instrumento, renunciando expresamente a cualquier reclamación por dicho concepto.
________________________
(Firma)
________
Cédula nacional de identidad N° ________
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