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Numéro national : ________
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Service Clientèle
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________, le ________
Envoi recommandé avec accusé de réception
Concerne : Résiliation de ma police d'assurance
Référence du contrat : ________
Type de contrat : ________
Date d'échéance annuelle : ________
Madame, Monsieur,
§ 1. Objet de la demande
§ 2. Délai de notification et prise d'effet
Conformément à l'article 84, § 1er de la loi précitée, la résiliation est notifiée au moins trois (3) mois avant l'échéance annuelle du contrat. En conséquence, la résiliation de mon contrat prendra effet à la date du ________.
§ 3. Opposition à toute reconduction tacite
§ 4. Remboursement de la prime non courue
Conformément à l'article 86 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, je vous prie de bien vouloir procéder, le cas échéant, au remboursement de la partie de prime payée afférente à la période postérieure à la date effective de prise d'effet de la résiliation. Ce remboursement pourra être effectué sur le compte bancaire suivant : ________.
§ 5. Confirmation écrite
Je vous prie de bien vouloir m'adresser une confirmation écrite de la prise en compte de la présente résiliation, à l'adresse mentionnée en tête de la présente. À défaut de réponse de votre part, le présent courrier recommandé, accompagné de son accusé de réception, vaudra preuve de ma demande de résiliation.
Dans l'attente de votre confirmation, je vous remercie de l'attention que vous porterez à ma demande et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
Meilleures salutations,
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Signature : ________
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