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Registre national n° ________
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________, le ________
Envoi recommandé avec accusé de réception et copie remise en main propre contre récépissé
Madame, Monsieur,
§ 1er — Demande
Cette demande concerne mon enfant ________, né(e) le ________, étant entendu que la demande est introduite avant que l'enfant n'ait atteint l'âge de douze ans, conformément aux conditions légales applicables.
§ 2 — Modalités d'exercice
Je souhaite exercer ce droit sous la forme suivante : ________ (suspension complète des prestations, réduction des prestations à mi-temps ou réduction des prestations d'un cinquième).
La période de congé parental débuterait le ________ et se terminerait le ________, pour une durée totale de ________, conformément aux durées maximales prévues par la réglementation en vigueur.
§ 3 — Respect des délais
Cette demande vous est adressée dans le respect du délai légal d'au moins deux mois et de maximum trois mois avant la date de prise de cours souhaitée, conformément à l'article 6 de l'arrêté royal du 29 octobre 1997, sauf accord exprès de votre part sur un délai plus court.
Conformément à l'article 6, § 3 du même arrêté royal, je prends acte de la faculté qui vous est reconnue de reporter la prise de cours du congé parental, dans les limites légales, pour des raisons justifiées liées au fonctionnement de l'entreprise, et ce dans le mois suivant la notification écrite de la présente demande.
§ 4 — Allocation d'interruption
Je vous informe de mon intention de solliciter l'allocation d'interruption auprès de l'Office national de l'Emploi (ONEM) et vous prie de bien vouloir compléter, le moment venu, les documents requis à cet effet.
§ 5 — Protection contre le licenciement
Je me permets de rappeler qu'en vertu de l'article 101 de la loi de redressement du 22 janvier 1985 contenant des dispositions sociales, je bénéficie, à compter de la présente demande, de la protection contre le licenciement attachée à l'exercice du droit au congé parental.
§ 6 — Pièces justificatives
Vous trouverez en annexe les documents établissant mon lien de filiation et l'âge de l'enfant concerné : ________.
§ 7 — Décision
Je vous prie de bien vouloir me notifier votre accord ou votre éventuelle décision de report par écrit dans les délais légaux. À défaut de réponse dans le mois de la présente demande, le congé parental sera réputé débuter aux conditions sollicitées ci-dessus.
Je reste bien entendu à votre disposition pour tout entretien ou information complémentaire que vous jugeriez utile.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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Signature : ________
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