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NOTIFICATION DE GROSSESSE ET DEMANDE DE CONGÉ DE MATERNITÉ
L'employée :
________
________
Numéro national : ________
Fonction : ________
À l'attention de l'employeur :
________
________
Numéro d'entreprise (BCE) : ________
________, le ________
Lettre recommandée avec accusé de réception / remise en main propre contre récépissé
Concerne : Notification de l'état de grossesse et demande de congé de maternité (protection de la maternité – art. 39 et suivants de la loi du 16 mars 1971 sur le travail et art. 114 et suivants de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités).
Madame, Monsieur,
§ 1. Objet de la présente
Par la présente, et conformément à l'article 39 de la loi du 16 mars 1971 sur le travail, j'ai l'honneur de vous informer de mon état de grossesse. Vous trouverez en annexe le certificat médical attestant de cet état ainsi que de la date présumée de l'accouchement, à savoir le ________.
§ 2. Protection contre le licenciement
§ 3. Congé de maternité – repos obligatoire
S'agissant d'une grossesse simple, et conformément à l'article 39 de la loi précitée :
- le repos prénatal obligatoire débutera au plus tard 7 jours calendrier avant la date présumée de l'accouchement ;
- le repos postnatal obligatoire d'une durée de 9 semaines débutera le jour de l'accouchement.
S'agissant d'une grossesse multiple, le repos postnatal pourra être prolongé conformément aux dispositions légales applicables.
§ 4. Congé prénatal facultatif
Je vous informe de mon intention de prendre l'intégralité de la période de repos prénatal facultatif (5 semaines, ou 7 semaines en cas de naissance multiple) à compter du ________, soit 6 semaines avant la date présumée de l'accouchement, sous réserve d'adaptation en fonction de la date effective de celui-ci.
La fraction du repos prénatal non prise (à l'exception des 7 jours obligatoires) pourra, le cas échéant, être reportée après le repos postnatal, conformément à l'article 39, alinéa 4, de la loi du 16 mars 1971.
§ 5. Interdiction des heures supplémentaires et du travail de nuit
Conformément aux articles 42, 43 et 43bis de la loi du 16 mars 1971 sur le travail, je vous informe qu'à compter de ce jour, je ne pourrai plus être occupée à des heures supplémentaires ni, selon les conditions légales, à du travail de nuit. Je vous prie en conséquence d'adapter mon organisation de travail.
§ 6. Évaluation des risques et adaptation du poste de travail
§ 7. Examens médicaux prénatals
Conformément à l'article 39bis de la loi du 16 mars 1971, je vous informe que je m'absenterai, avec maintien de ma rémunération, le temps nécessaire pour me rendre aux examens médicaux prénatals qui ne peuvent avoir lieu en dehors des heures de travail, sur présentation des justificatifs requis.
§ 8. Coordonnées et documents
Je vous prie de bien vouloir transmettre les documents requis à ma mutualité en vue de la liquidation de l'indemnité de maternité. Mes coordonnées utiles à cet effet sont les suivantes : mutualité ________, numéro d'affiliation ________.
§ 9. Annexes
Sont jointes à la présente : le certificat médical attestant de l'état de grossesse et de la date présumée de l'accouchement, ainsi que ________.
Je vous remercie d'avance de l'attention que vous porterez à la présente et reste à votre disposition pour tout complément d'information. Dans l'attente de votre confirmation de la bonne réception de ce courrier, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à ________, le ________.
L'employée,
________
Signature : ________
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