Wniosek matki o urlop macierzyński i rodzicielski przed i po porodzie - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

________, dnia ________ r.

Pracownica (matka dziecka):
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO ORAZ URLOPU RODZICIELSKIEGO
SKŁADANY PRZED PRZEWIDYWANĄ DATĄ PORODU
(art. 180 § 1 pkt 1 oraz art. 182^1a § 1 pkt 1 Kodeksu pracy)

§ 1. Przedmiot wniosku

1. Działając na podstawie art. 180 § 1 pkt 1, § 2 i § 3 w związku z art. 182^1a § 1 pkt 1 oraz art. 179¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej zwanej „Kodeksem pracy”, a także w oparciu o załączone zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza prowadzącego ciążę, z którego wynika, że przewidywana data porodu mojego dziecka przypada na dzień ________ r., niniejszym wnoszę o udzielenie mi opisanych poniżej urlopów związanych z urodzeniem i wychowaniem dziecka.

2. Wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu w wymiarze jednego (1) tygodnia, tj. od dnia ________ r., zgodnie z art. 180 § 2 Kodeksu pracy.

3. Wnoszę o udzielenie mi pozostałej części urlopu macierzyńskiego po porodzie w wymiarze dziewiętnastu (19) tygodni, tak aby łączny wymiar urlopu macierzyńskiego wyniósł dwadzieścia (20) tygodni, stosownie do art. 180 § 1 pkt 1 i § 3 Kodeksu pracy (urodzenie jednego dziecka przy jednym porodzie).

4. Jednocześnie, bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze ________ tygodni, począwszy od dnia ________ r.

5. Wnoszę o ustalenie wysokości zasiłku macierzyńskiego za cały okres urlopu macierzyńskiego oraz urlopu rodzicielskiego w jednolitej, uśrednionej stawce wynoszącej 81,5% podstawy wymiaru zasiłku – zgodnie z art. 179¹ § 1 Kodeksu pracy oraz właściwymi przepisami ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

§ 2. Oświadczenia Pracownicy

1. Oświadczam, że dotychczas nie pobierałam zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego ani urlopu rodzicielskiego objętego niniejszym wnioskiem.

2. Oświadczam, że drugi z rodziców dziecka nie korzystał i nie zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego w wymiarze objętym niniejszym wnioskiem, z zastrzeżeniem wynikającego z art. 182^1a § 4 Kodeksu pracy nieprzenoszalnego prawa każdego z rodziców do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego. Powyższe potwierdza załączone oświadczenie ojca dziecka.

3. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Pracodawcę o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na prawo do wnioskowanych urlopów oraz do udzielenia zasiłku macierzyńskiego.

§ 3. Uzasadnienie wniosku

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.

Art. 180 Kodeksu pracy
§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:

1) 20 tygodni – w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2) 31 tygodni – w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3) 33 tygodni – w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4) 35 tygodni – w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5) 37 tygodni – w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.

§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.

§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.

§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:

1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową. (...)

Art. 182^1a Kodeksu pracy
§ 1. Pracownicy – rodzice dziecka mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem w wymiarze do:

1) 41 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 43 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

§ 2. Pracownicy – rodzice dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”, mają prawo do urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad tym dzieckiem w wymiarze do:

1) 65 tygodni – w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 1 pkt 1;
2) 67 tygodni – w przypadkach, o których mowa w art. 180 § 1 pkt 2–5.

§ 3. Urlop rodzicielski w wymiarze, o którym mowa w § 1 i 2, przysługuje łącznie obojgu pracownikom – rodzicom dziecka.

§ 4. Każdemu z pracowników – rodziców dziecka przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego z wymiaru urlopu określonego w § 1 i 2. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z pracowników – rodziców dziecka.

§ 5. Skorzystanie z urlopu rodzicielskiego w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie przez pracownika – rodzica dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.

§ 6. Z urlopu rodzicielskiego mogą jednocześnie korzystać oboje pracownicy – rodzice dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

§ 7. W okresie pobierania przez jednego z rodziców dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego drugi rodzic może korzystać z urlopu rodzicielskiego. W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 1 albo 2.

§ 4. Klauzula informacyjna

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore.

__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownicy)

Załączniki:

1. Zaświadczenie lekarskie o przewidywanej dacie porodu;

2. Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru skorzystania z urlopu rodzicielskiego w wymiarze objętym wnioskiem;

3. ________.