Wniosek ojca o niewykorzystany urlop macierzyński - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

________, dnia ________ r.

Pracownik (ojciec dziecka):

Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa / oznaczenie: ________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK
O UDZIELENIE PRACOWNIKOWI – OJCU WYCHOWUJĄCEMU DZIECKO
CZĘŚCI URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
NIEWYKORZYSTANEJ PRZEZ MATKĘ DZIECKA

§ 1. Przedmiot wniosku

1. Niniejszym, działając na podstawie art. 180 § 4 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), dalej: „Kodeks pracy”, w związku z urodzeniem się w dniu ________ r. mojego dziecka – ________, jako pracownik będący ojcem wychowującym dziecko, wnoszę o udzielenie mi części urlopu macierzyńskiego, niewykorzystanej przez matkę dziecka.

2. Wnioskowana część urlopu macierzyńskiego obejmuje ________ tygodni i przypada w okresie od dnia ________ r. do dnia ________ r.

3. Oświadczam, że matka dziecka – ________ – wykorzystała po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego i zrezygnowała z pozostałej części tego urlopu, którą zamierzam wykorzystać jako pracownik – ojciec wychowujący dziecko.

4. Oświadczam, że w okresie objętym niniejszym wnioskiem będę osobiście sprawował opiekę nad dzieckiem oraz że nie korzystam w tym samym okresie z innego urlopu związanego z rodzicielstwem.

§ 2. Termin złożenia wniosku

Wniosek składam, zgodnie z art. 180 § 9 Kodeksu pracy, w terminie nie krótszym niż 21 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia korzystania z wnioskowanej części urlopu macierzyńskiego, a w przypadku jego złożenia w terminie krótszym – wnoszę o jego uwzględnienie w zakresie dopuszczonym przepisami prawa pracy.

§ 3. Podstawa prawna

Art. 180 Kodeksu pracy stanowi w szczególności, co następuje:

§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur.

§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.

§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.

§ 4. Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować z pozostałej części tego urlopu i powrócić do pracy, jeżeli:

1) pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta pracownik – ojciec wychowujący dziecko;
2) przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego, osobistą opiekę nad dzieckiem będzie sprawował ubezpieczony – ojciec dziecka, który w celu sprawowania tej opieki przerwał działalność zarobkową.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla.

§ 9. Pracownik – ojciec wychowujący dziecko korzystający z części urlopu macierzyńskiego składa pracodawcy pisemny wniosek w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika.

§ 4. Wniosek końcowy

Mając na uwadze powyższe oraz treść art. 180 § 9 zdanie drugie Kodeksu pracy, zgodnie z którym pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika – ojca wychowującego dziecko, wnoszę o udzielenie mi wnioskowanej części urlopu macierzyńskiego w terminie i wymiarze wskazanych w § 1 niniejszego wniosku.

___________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)

Załączniki:

1. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka;

2. Oświadczenie / wniosek matki dziecka o rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego (zasiłku macierzyńskiego);

3. Oświadczenie pracownika o niekorzystaniu z innego urlopu związanego z rodzicielstwem w okresie objętym wnioskiem.