LegalDocs

Wniosek o mediację - wzór, przykład, formularz Pro · PL-law

✓ Valid in Poland · drafted to comply with local law

Create your Wniosek o mediację - wzór, przykład, formularz for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share. This version has been professionally rewritten to comply with local law.

  • Answer 13 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/13

Type below — the document on the right updates as you go.

Wniosek o mediację - wzór, przykład, formularz
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.


________, dnia ________ r.


Mediator:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________

Wnioskodawca:
Imię i nazwisko: ________
PESEL: ________
Adres: ________

Uczestnik:
Imię i nazwisko: ________
PESEL: ________
Adres: ________


WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE MEDIACJI


Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 1836 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1568, ze zm.), dalej: „k.p.c.”, niniejszym składam wniosek o przeprowadzenie mediacji i wnoszę, jak następuje:

§ 1. Przedmiot wniosku

1. Wnoszę o przeprowadzenie przez Panią/Pana, jako mediatora, mediacji pomiędzy mną – Wnioskodawcą (________) a Uczestnikiem (________) w sprawie:

________

2. Oświadczam, że sprawa będąca przedmiotem niniejszego wniosku ma charakter sporu, w którym dopuszczalne jest zawarcie ugody, a roszczenia objęte sporem są zdatne do ugodowego załatwienia w rozumieniu art. 10 k.p.c.

§ 2. Proponowany sposób zażegnania sporu

1. W celu polubownego zakończenia sporu proponuję następujące ustępstwa możliwe do poczynienia przez Wnioskodawcę:

________

2. Jednocześnie wskazuję następujące ustępstwa możliwe do poczynienia przez Uczestnika, które będą stanowić przedmiot negocjacji mediacyjnych:

________

3. Wnioskodawca oświadcza, iż wskazane wyżej propozycje mają charakter wstępny i nie wiążą Stron, a ich ostateczny kształt zostanie ustalony w toku postępowania mediacyjnego.

§ 3. Zgoda na zawiadomienie Uczestnika

Wyrażam zgodę, aby mediator powiadomił Uczestnika o złożonym przeze mnie wniosku oraz podjął czynności zmierzające do uzyskania zgody Uczestnika na przeprowadzenie mediacji, stosownie do art. 1836 § 2 k.p.c.

§ 4. Oświadczenie o poufności

Oświadczam, że – zgodnie z art. 1834 k.p.c. – zachowam w poufności przebieg mediacji oraz wszelkie fakty i informacje, o których dowiem się w związku z jej prowadzeniem, i nie będę się na nie powoływać w ewentualnym postępowaniu sądowym lub arbitrażowym.


UZASADNIENIE

1. Stan prawny

Strony są równouprawnionymi uczestnikami postępowania mediacyjnego, które wspólnie poszukują rozwiązania sporu. Biorą one udział w mediacji dobrowolnie, bez przymusu, i mogą wycofać się z niej na każdym jej etapie. Postępowanie mediacyjne prowadzone jest przy udziale bezstronnego i neutralnego mediatora, który jednakowo traktuje obie Strony, nie narzuca własnych propozycji rozstrzygnięcia ani nie czerpie korzyści z przedmiotu negocjacji, wspierając Strony w dojściu do porozumienia i łagodząc powstające napięcia.

2. Stan faktyczny

Pomiędzy Stronami istnieje spór w następującej sprawie:

________

Wnioskodawca składa niniejszy wniosek o przeprowadzenie mediacji w celu uruchomienia polubownej metody rozwiązania sporu, wyrażając przekonanie, że pozwoli ona na osiągnięcie porozumienia akceptowalnego dla obu Stron.

Wnioskodawca, mając świadomość, że polubowne zakończenie sporu wymaga poczynienia wzajemnych ustępstw, proponuje następujące ustępstwa, które gotów jest poczynić ze swojej strony:

________

Ustępstwa proponowane do poczynienia przez Uczestnika, które będą przedmiotem negocjacji mediacyjnych, są następujące:

________

Mając na uwadze powyższe, Wnioskodawca wyraża wolę polubownego zakończenia sporu oraz nadzieję, że Uczestnik przystąpi do mediacji, w wyniku której wspólnie wypracowane zostanie satysfakcjonujące obie Strony porozumienie zakończone zawarciem ugody. Wnioskodawca wyraża jednocześnie zgodę na poinformowanie Uczestnika o niniejszym wniosku oraz na podjęcie przez mediatora czynności zmierzających do uzyskania zgody Uczestnika na przeprowadzenie mediacji.

Wobec powyższego, wnoszę jak na wstępie.



_________________________
(podpis Wnioskodawcy)

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.