Skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

________, dnia ________ r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny
w Warszawie
ul. Jasna 2/4
00-013 Warszawa

za pośrednictwem

Organu, który wydał zaskarżone rozstrzygnięcie:

Nazwa: ________
Adres: ________

Skarżący:

Imię i nazwisko: ________
PESEL: ________
Adres do doręczeń: ________

Organ administracji publicznej (strona przeciwna):

Nazwa: ________
Adres: ________

Znak sprawy: ________

Wartość przedmiotu zaskarżenia: ________ zł (słownie: ________)

Wpis sądowy: ________ zł

SKARGA
DO WOJEWÓDZKIEGO SĄDU ADMINISTRACYJNEGO
na rozstrzygnięcie organu: ________
z dnia ________ r., znak sprawy: ________

Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 50 § 1 w związku z art. 3 § 2, art. 52 § 1 i 2, art. 53 § 1, art. 54 § 1 oraz art. 57 § 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 935, ze zm.; dalej: „p.p.s.a.”), niniejszym wnoszę skargę na rozstrzygnięcie organu: ________ z dnia ________ r., znak sprawy: ________, wydane w przedmiocie:

________

I. Oznaczenie zakresu zaskarżenia

Zaskarżam wskazane wyżej rozstrzygnięcie w całości.

II. Zarzuty

Na podstawie art. 57 § 1 pkt 3 p.p.s.a. zaskarżonemu rozstrzygnięciu zarzucam:

1. naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, polegające na: ________;

2. naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na: ________.

III. Wnioski

Wskazując na powyższe zarzuty, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. wnoszę o:

1. uchylenie zaskarżonego rozstrzygnięcia w całości;

2. zasądzenie od organu na rzecz Skarżącego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych, na podstawie art. 200 i art. 205 p.p.s.a.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea.

UZASADNIENIE

Stan faktyczny sprawy przedstawia się następująco:

________

W ocenie Skarżącego organ dopuścił się naruszeń wskazanych w zarzutach niniejszej skargi, a mianowicie:

________

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing.

_____________________
(podpis Skarżącego)

ZAŁĄCZNIKI:

1. Dowód uiszczenia wpisu sądowego od skargi;

2. Odpis zaskarżonego rozstrzygnięcia;

3. Odpisy skargi wraz z załącznikami w liczbie odpowiadającej liczbie stron postępowania;

4. ________.