Reklamacja płatności kartą (chargeback) - formularz Pro · PL-law
✓ Valid in Poland · drafted to comply with local law
Create your Reklamacja płatności kartą (chargeback) - formularz for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share. This version has been professionally rewritten to comply with local law.
- Answer 16 simple questions — the document fills in as you go
- Live preview: watch your document update in real time
- Download as Word (.docx) and PDF
- Edit your answers and re-download anytime
Fill in the details
0/16Type below — the document on the right updates as you go.
________, dnia ________ r.
Klient (Posiadacz karty):
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Numer rachunku bankowego: ________
Numer PESEL: ________
Adresat (Bank):
Nazwa banku: ________
Adres: ________
REKLAMACJA DOTYCZĄCA NIEAUTORYZOWANEJ / NIEPRAWIDŁOWEJ TRANSAKCJI PŁATNICZEJ
(WNIOSEK O DOKONANIE OBCIĄŻENIA ZWROTNEGO – CHARGEBACK)
§ 1. Oznaczenie składającego reklamację
1. Ja, niżej podpisany/a ________, będący/a posiadaczem karty płatniczej o numerze ________, wydanej przez wskazany powyżej Bank, niniejszym składam reklamację dotyczącą transakcji opisanej w § 2 niniejszego pisma.
§ 2. Przedmiot reklamacji
Reklamacja dotyczy następującej transakcji obciążającej moją kartę płatniczą:
a) data transakcji: ________;
b) podmiot, na rzecz którego dokonano obciążenia (akceptant/sprzedawca): ________;
c) kwota transakcji: ________ zł (złoty).
§ 3. Uzasadnienie reklamacji
1. Reklamacja jest uzasadniona, albowiem zakwestionowana transakcja została dokonana w okolicznościach polegających na: pobraniu środków z karty za transakcję, której nie zleciłem/am i na którą nie wyraziłem/am zgody.
2. Oświadczam, że nie autoryzowałem/am powyższej transakcji w rozumieniu art. 40 ustawy o usługach płatniczych, nie wyrażałem/am zgody na jej wykonanie, a także nie udostępniałem/am osobom trzecim danych mojej karty płatniczej ani indywidualnych zabezpieczeń umożliwiających dokonanie płatności.
§ 4. Żądanie
1. W związku z powyższym wnoszę o:
a) niezwłoczne wszczęcie procedury reklamacyjnej oraz, w zakresie objętym zasadami organizacji płatniczej, procedury obciążenia zwrotnego (chargeback);
b) podjęcie wszelkich czynności zmierzających do odzyskania nienależnie pobranych środków oraz dokonanie ich zwrotu na wskazany powyżej rachunek bankowy.
2. Przypominam, że w odniesieniu do procedury chargeback Bank pełni rolę pośrednika w staraniach o zwrot środków pieniężnych. Wszelkie informacje oraz dokumenty niezbędne do rozpatrzenia niniejszej reklamacji przekażę na żądanie Banku.
§ 5. Termin rozpatrzenia i sposób komunikacji
1. Stosownie do art. 6 i art. 7 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, oczekuję rozpatrzenia reklamacji bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania, a w szczególnie skomplikowanych przypadkach – nie później niż w terminie 60 dni.
2. Uprzejmie proszę o informowanie mnie o postępach reklamacji oraz o jej ostatecznym rozstrzygnięciu za pośrednictwem adresu e-mail: ________.
3. W razie nieuwzględnienia reklamacji zastrzegam sobie prawo skierowania sprawy do Rzecznika Finansowego oraz dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
_____________________________
(własnoręczny podpis posiadacza karty)
Załączniki:
1. Historia rachunku bankowego obejmująca zakwestionowaną transakcję;
2. ________.
Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.