LegalDocs

Oświadczenie o wypłatę wynagrodzenia przelewem - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

✓ Valid in Poland · drafted to comply with local law

Create your Oświadczenie o wypłatę wynagrodzenia przelewem - Formularz wzoru w formacie Word i PDF for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share. This version has been professionally rewritten to comply with local law.

  • Answer 12 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/12

Type below — the document on the right updates as you go.

Oświadczenie o wypłatę wynagrodzenia przelewem - Formularz wzoru w formacie Word i PDF
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.

________, dnia ________ r.


Pracownik: ________
Adres: ________
PESEL: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________



OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
WSKAZUJĄCE NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO
DO WYPŁATY WYNAGRODZENIA ZA PRACĘ


Ja, niżej podpisany(-a) ________, zatrudniony(-a) u Pracodawcy ________ na stanowisku ________, działając na podstawie art. 221 § 3 pkt 5 w zw. z art. 86 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm., dalej: „Kodeks pracy”), składam niniejsze oświadczenie o następującej treści.

§ 1. Wskazanie numeru rachunku płatniczego

1. Oświadczam, że jestem posiadaczem (współposiadaczem) rachunku płatniczego prowadzonego przez bank ________ o numerze:

________

2. Wskazany w ust. 1 rachunek płatniczy jest rachunkiem, na który mają być przekazywane należności, o których mowa w § 2 niniejszego oświadczenia.

§ 2. Wniosek o wypłatę wynagrodzenia w formie bezgotówkowej

1. Wnoszę o dokonywanie wypłaty wynagrodzenia za pracę, jak również pozostałych należności i świadczeń przysługujących mi z tytułu stosunku pracy nawiązanego na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., w formie bezgotówkowej, przelewem na rachunek płatniczy wskazany w § 1 niniejszego oświadczenia.

2. Niniejsze oświadczenie wywołuje skutki na przyszłość i pozostaje w mocy do chwili jego pisemnego odwołania lub zmiany przez Pracownika.

§ 3. Zobowiązanie do aktualizacji danych

1. Zobowiązuję się do niezwłocznego, pisemnego powiadomienia Pracodawcy o każdej zmianie numeru rachunku płatniczego wskazanego w § 1 niniejszego oświadczenia.

2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a), iż zaniechanie powiadomienia, o którym mowa w ust. 1, może skutkować opóźnieniem w wypłacie wynagrodzenia oraz pozostałych należności i świadczeń ze stosunku pracy albo dokonaniem wypłaty na rachunek nieaktualny, za co Pracodawca nie ponosi odpowiedzialności.

§ 4. Oświadczenie w zakresie ochrony danych osobowych

Przyjmuję do wiadomości, że podany numer rachunku płatniczego stanowi daną osobową w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) i będzie przetwarzany przez Pracodawcę wyłącznie w celu realizacji obowiązków wynikających ze stosunku pracy, w szczególności wypłaty wynagrodzenia i innych świadczeń.

§ 5. Podstawa prawna

Niniejsze oświadczenie stanowi realizację następujących przepisów Kodeksu pracy:






____________________________________
(podpis Pracownika)




Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia przez Pracodawcę:
Imię i nazwisko osoby upoważnionej: ________


_______________________________________________________
(data i czytelny podpis osoby upoważnionej przez Pracodawcę)

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.