LegalDocs

Informacja o niemożności kontynuowania pracy zdalnej przez pracownika - Formularz wzoru w formacie Word i PDF Pro · PL-law

✓ Valid in Poland · drafted to comply with local law

Create your Informacja o niemożności kontynuowania pracy zdalnej przez pracownika - Formularz wzoru w formacie Word i PDF for use in Poland. Answer a few plain-English questions and the document fills in automatically as you go — then download it in Word and PDF, ready to sign or share. This version has been professionally rewritten to comply with local law.

  • Answer 13 simple questions — the document fills in as you go
  • Live preview: watch your document update in real time
  • Download as Word (.docx) and PDF
  • Edit your answers and re-download anytime
Save to access it later, on any device.

Fill in the details

0/13

Type below — the document on the right updates as you go.

Informacja o niemożności kontynuowania pracy zdalnej przez pracownika - Formularz wzoru w formacie Word i PDF
🔒The clauses below are blurred in the preview. Fill in your details, then pay once to unlock the full document and download it as Word & PDF.

________, dnia ________ r.


Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres: ________
Reprezentowany przez: ________



WNIOSEK PRACOWNIKA O ZAPRZESTANIE WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
Z POWODU ZMIANY WARUNKÓW LOKALOWYCH I TECHNICZNYCH


§ 1. Przedmiot wniosku

1. Niniejszym, działając na podstawie art. 6719 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”, ja niżej podpisana/-y ________, zatrudniona/-y u wskazanego powyżej Pracodawcy na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., informuję, iż uległy zmianie warunki lokalowe i techniczne, które uniemożliwiają mi dalsze wykonywanie pracy w formie zdalnej.

2. W związku z powyższym wnoszę o niezwłoczne cofnięcie polecenia wykonywania pracy zdalnej (względnie zakończenie pracy zdalnej uzgodnionej w trybie wniosku) oraz o umożliwienie mi świadczenia pracy w trybie stacjonarnym, począwszy od dnia ________ r.


§ 2. Opis okoliczności faktycznych

1. Zmiana warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiająca wykonywanie pracy zdalnej polega na: ________.

2. Wskazane okoliczności uniemożliwiają zachowanie warunków organizacyjno-technicznych niezbędnych do prawidłowego i bezpiecznego świadczenia pracy zdalnej, w tym w zakresie wymogów wynikających z przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony informacji.

3. Okoliczności te mają charakter ________ (np. trwały albo czasowy) i powstały w dniu ________ r.


§ 3. Podstawa prawna

Art. 6719 § 5 Kodeksu pracy
W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.


§ 4. Postanowienia końcowe

1. Wnoszę o pisemne potwierdzenie przyjęcia niniejszego wniosku oraz o wskazanie dnia, od którego będę świadczyć pracę w trybie stacjonarnym, w miejscu pracy określonym przez Pracodawcę.

2. Deklaruję gotowość niezwłocznego powiadomienia Pracodawcy o ewentualnym ustaniu przyczyn uniemożliwiających wykonywanie pracy zdalnej.

3. Wniosek sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.



____________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)

Fields you complete are inserted into the document live. This template is general guidance only — not legal advice.